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Le remboursement des soins médicaux obtenus hors Québec : une soupape?

Par Lucie Allard, avocate

[1] Dans le jugement Chaoulli c. Québec (Procureur général)1, rendu récemment, la Cour suprême du Canada a établi que les dispositions législatives interdisant aux résidants du Québec de s'assurer pour obtenir du secteur privé des services de santé déjà fournis par le régime de santé public québécois allaient à l'encontre de l'article 1 de la Charte des droits et libertés de la personne2 et que cette atteinte n'était pas justifiable. Les juges majoritaires ont conclu que les délais d'attente du système de santé public compromettaient le droit à la vie et à l'intégrité de la personne.

[2] Ce jugement n'était pas unanime. Les juges dissidents étaient plutôt d'avis que le système actuel devait être maintenu. Ils ont indiqué que : «Le régime de remboursement du coût des services obtenus en dehors de la province fait office de soupape dans les cas où le réseau québécois ne réussit pas à offrir les services escomptés3.» Pour illustrer ce principe, les juges dissidents ont cité en exemple le jugement Stein c. Tribunal administratif du Québec4.

[3] Ce jugement a été rendu en 1999. Une revue de la jurisprudence qui a suivi s'impose afin de voir s'il a eu des répercussions et s'il est possible de parler d'un effet de soupape.

1. Dispositions législatives et réglementaires applicables

[4] Le remboursement des soins médicaux reçus hors Québec est régi par des dispositions législatives et réglementaires bien précises tant pour les services professionnels que pour les services hospitaliers.

Services professionnels

Loi sur l'assurance maladie5

3. Le coût des services suivants qui sont rendus par un professionnel de la santé est assumé par la Régie pour le compte de toute personne assurée, conformément aux dispositions de la présente loi et des règlements : a) tous les services que rendent les médecins et qui sont requis au point de vue médical;

10. Une personne assurée a droit d'exiger de la Régie le remboursement du coût des services assurés qui lui ont été fournis en dehors du Québec par un professionnel de la santé, à l'exception des services pharmaceutiques et des médicaments visés aux troisième et quatrième alinéas de l'article 3, pourvu qu'il remette à la Régie sur demande les reçus d'honoraires qu'il a payés et qu'il lui fournisse les renseignements dont la Régie a besoin pour justifier le paiement réclamé.

Règlement d'application de la Loi sur l'assurance maladie6

23.1. La Régie assume ou rembourse le coût des services médicaux assurés rendus à un bénéficiaire dans une installation maintenue par l'établissement qui exploite le centre hospitalier située hors du Québec mais au Canada si ces services sont reçus à l'occasion de la dispensation d'un service hospitalier et qu'ils ont été préalablement autorisés par la Régie sur demande écrite signée par 2 médecins possédant une expertise dans le domaine concerné par la maladie de la personne au bénéfice de laquelle l'autorisation est demandée. La demande doit être accompagnée d'un résumé du dossier médical de cette personne et elle doit comporter les éléments suivants :

1° la description des services spécialisés requis;
2° l'attestation de la non-disponibilité au Québec des services spécialisés requis;
3° le nom du médecin dont les services sont requis et l'adresse de l'installation maintenue par l'établissement qui exploite le centre hospitalier dans lequel il exerce.

23.2. La Régie assume ou rembourse le coût des services médicaux assurés rendus à un bénéficiaire dans une installation maintenue par l'établissement qui exploite le centre hospitalier située hors du Canada si toutes les conditions prévues à l'article 23.1 sont respectées et que l'attestation est à l'effet que les services requis ne sont pas disponibles au Canada.

Services hospitaliers

Loi sur l'assurance-hospitalisation7

1. Dans la présente loi: c) «services assurés» signifie des services hospitaliers définis comme tels par règlement;

Règlement d'application de la Loi sur l'assurance-hospitalisation8

15. Lorsqu'un résident reçoit des services assurés dans un centre hospitalier situé hors du Canada, le ministre, sur production d'une réclamation détaillée, doit rembourser à ce résident ou au centre hospitalier les montants suivants : a) le prix de ces services, lorsqu'ils sont devenus nécessaires à cause d'une maladie subite ou d'une situation urgente, jusqu'à concurrence d'un montant de 100 $ par jour s'il y a eu hospitalisation, incluant le cas d'une chirurgie d'un jour, ou d'un montant de 50 $ par jour pour les soins dispensés sur une base externe, incluant dans les deux cas les services diagnostiques ou thérapeutiques associés; a.1) pour un traitement d'hémodialyse, le prix de ce service, jusqu'à concurrence d'un montant de 220,00 $ par traitement incluant les médicaments; b) le prix de ces services, lorsqu'ils ont été préalablement autorisés par le ministre sur demande écrite signée par 2 médecins possédant une expertise dans le domaine concerné par la maladie de la personne au bénéfice de laquelle l'autorisation est demandée. La demande doit être accompagnée d'un résumé du dossier médical de cette personne et elle doit comporter les éléments suivants: i. la description des services spécialisés; ii. l'attestation de la non-disponibilité au Canada des services spécialisés requis; iii. le nom et l'adresse du centre hospitalier dont la dispensation des services spécialisés requis est recommandée.

2. L'affaire Stein

[5] Avant de passer en revue la jurisprudence qui a suivi Stein, il est bon de rappeler les faits de cette affaire. M. Stein a été opéré à Montréal au début de janvier 1996 pour un cancer du côlon. Des métastases ayant alors été découvertes au foie, ses médecins ont recommandé qu'il subisse une nouvelle opération le plus tôt possible, soit dans un délai maximal de quatre à huit semaines. Cette chirurgie a été reportée à trois reprises entre janvier et avril 1996. Entre-temps, M. Stein avait rencontré plusieurs spécialistes et avait effectué des recherches sur les traitements possibles. Il a découvert qu'un chirurgien de New York pouvait réaliser l'intervention ainsi qu'une cryochirurgie, suivies de l'insertion d'une pompe intra-artérielle permettant une chimiothérapie localisée. Le 8 avril 1996, les médecins de M. Stein ont demandé à la Régie de l'assurance maladie du Québec l'autorisation d'envoyer leur patient à New York pour qu'il y soit traité. La Régie a refusé aux motifs que l'opération et la cryochirurgie pouvaient se faire au Canada et que l'efficacité d'une pompe intra-artérielle n'avait pas encore été médicalement établie. M. Stein s'est quand même rendu à New York pour y être opéré. Il a demandé à la Régie de rembourser les frais médicaux ainsi engagés. La Régie a rejeté sa demande et le Tribunal administratif du Québec a confirmé ce refus. La Cour supérieure a finalement ordonné à la Régie de rembourser M. Stein. Elle a rappelé que les médecins de ce dernier avaient demandé qu'il soit traité à New York en raison de l'urgence de la situation puisqu'il n'avait pas encore été opéré à Montréal plus de 12 semaines après que les métastases au foie eurent été découvertes. Selon la Cour, maintenir que M. Stein devait encore attendre était déraisonnable et contraire au but de la Loi sur l'assurance maladie, qui vise à rendre disponible aux Québécois les traitements médicalement requis. Dans les faits, les traitements donnés à M. Stein n'étaient pas disponibles au Québec.

[6] Stein a été considéré comme un jugement phare. En effet, une requête pour honoraires spéciaux a par la suite été accueillie dans cette affaire9. Le juge a estimé que cette affaire était importante et qu'elle constituait une cause type («case test») ayant des répercussions énormes. Selon lui, cette cause était importante non seulement pour les parties, mais aussi pour le public en général puisqu'elle a établi un précédent pour les patients qui ne peuvent recevoir au Québec des traitements dans un court délai.

3. La jurisprudence après Stein

[7] D'abord, un constat : il semble qu'aucun jugement portant sur le sujet à l'étude n'ait été rendu par la Cour supérieure depuis Stein. Seul le Tribunal administratif du Québec (TAQ) a eu à se prononcer. Les jugements examinés ci-après le sont par ordre chronologique.

[8] 20 décembre 1999 : Le TAQ accepte de rembourser les frais reliés à une chirurgie endovasculaire effectuée aux États-Unis10. La preuve non contredite démontre que la technique d'endoprothèse vasculaire qui devait être pratiquée n'était pas disponible au Québec. Le TAQ souligne que le patient avait consulté dans le but évident de se faire traiter à Montréal si l'intervention visée avait pu y être réalisée. Cependant, le seul spécialiste au Québec qui pouvait effectuer cette chirurgie en était empêché parce que son assistant n'était pas disposé à le seconder. De plus, une disponibilité éventuelle de l'équipe de l'Institut de cardiologie de Montréal ne semblait qu'hypothétique.

[9] 29 août 2000 : Le TAQ refuse de rembourser les frais reliés au traitement du cancer d'une patiente11. Celle-ci a choisi d'aller se faire soigner à La Nouvelle-Orléans, où son fils est médecin, et a été hospitalisée à New York, où habite sa fille. Même au cours des périodes où son état de santé était relativement stable, elle n'avait jamais eu recours aux services de santé du Québec.

[10] 13 février 2001 : Le TAQ accepte de rembourser les frais reliés à une chirurgie de vascularisation effectuée à Boston12. D'entrée de jeu, il indique que l'absence d'autorisation préalable de la Régie ne constitue pas une fin de non-recevoir. Il s'agit d'un cas très particulier en l'espèce. En effet, le TAQ indique qu'il faut déterminer si l'intervention chirurgicale en litige, qui était tout à fait disponible au Québec, l'était pour le patient. Il rappelle que, dans Stein, l'opération subie à New York était faisable à Montréal et que c'est une question de délai opératoire qui a entraîné la non-disponibilité des soins. Le TAQ souligne que la question de la non-disponibilité n'est pas aussi facile à définir qu'il le semble à première vue. En l'espèce, tous les spécialistes consultés par le patient à Montréal avaient maintenu que la chirurgie n'était pas indiquée dans son cas. Devant cette unanimité, le TAQ est d'avis que le chirurgien vasculaire responsable du dossier, lequel possède une grande expérience, n'avait pas à s'informer si quelqu'un d'autre au Canada pouvait exécuter cette opération à sa place. Le chirurgien expert de la Régie croit que les médecins du patient ont abandonné trop rapidement. À cela le TAQ répond qu'il n'est pas l'instance appropriée pour juger de la qualité des actes médicaux.

[11] 21 août 2001 : Le TAQ refuse de rembourser les frais reliés à une chirurgie effectuée au Texas pour des métastases cérébrales13. Selon lui, les soins chirurgicaux auraient pu être fournis au Québec, mais l'opération était contre-indiquée. Un neurochirurgien avait refusé de la pratiquer en raison des dommages multiples et irréversibles constatés chez la patiente, dont la situation se détériorait constamment. Le TAQ indique que le constat d'une mort inéluctable ne peut être interprété comme une urgence d'agir. Rien n'atteste non plus que la chirurgie pouvait redonner à la patiente une qualité de vie. En fait, conclut le TAQ, malgré les avis unanimes des spécialistes compétents en la matière quant à la fatalité de l'issue, le médecin traitant a continué à entretenir d'hypothétiques espoirs chez la malade et sa famille.

[12] 18 décembre 2001 : Le TAQ refuse de rembourser les frais reliés à l'implantation d'un anneau dans un oeil14. Cette chirurgie a été effectuée à Cincinnati. Le TAQ conclut que l'intervention, bien qu'appropriée, n'était pas urgente. La patiente ne risquait pas de perdre son oeil et aurait pu attendre le temps nécessaire pour obtenir l'autorisation de la Régie. Par ailleurs, le TAQ indique que cette intervention n'est pas reconnue par une autorité médicale canadienne. Il s'agit donc d'un traitement expérimental qui ne peut être requis du point de vue médical au sens de l'article 3 a) de la Loi sur l'assurance maladie.

[13] 19 mars 2002 : Le TAQ en révision confirme sa décision initiale ayant refusé de rembourser un traitement ophtalmologique reçu à Boston15. Il estime que, contrairement à ce que prétend la patiente, le pronostic du médecin américain n'était pas plus favorable que celui des médecins québécois. S'il y a eu urgence, elle résultait de la seule décision de la patiente, qui a choisi d'aller se faire opérer aux États-Unis alors qu'elle aurait pu recevoir le même traitement à Montréal dans un délai plus court.

[14] 7 janvier 2003 : Le TAQ refuse de rembourser les frais reliés à une chirurgie effectuée au Mexique pour une névralgie du nerf trijumeau16. Le patient était suivi depuis plusieurs années pour des douleurs au côté droit du visage. Les douleurs étaient telles que, selon ses dires, il avait envie de s'arracher ce côté du visage. Le diagnostic le plus probable, selon ses médecins, était celui de céphalées de Horton. En vacances au Mexique, et aux prises avec une recrudescence des douleurs, le patient a subi un examen par résonance magnétique, à la suite duquel un diagnostic de névralgie du trijumeau a été posé. De retour au Québec, muni de ses résultats d'examen, il a pris rendez-vous avec un neurochirurgien. Avant d'avoir pu le rencontrer, ses céphalées sont devenues insupportables et il est allé se faire opérer au Mexique. Le TAQ conclut que les services reçus n'étaient pas devenus nécessaires en raison d'une maladie subite ou d'une situation d'urgence puisque le patient était suivi par des spécialistes depuis quelques années pour son problème. Un expert a aussi indiqué que la chirurgie du nerf trijumeau n'est jamais urgente mais est plutôt effectuée à la suite d'une préparation du patient et après l'échec d'un traitement médicamenteux maximal. Le TAQ note que le patient n'a jamais demandé d'autorisation préalable avant d'obtenir des soins à l'étranger. Enfin, les services reçus sont offerts au Canada. Le TAQ conclut donc que le patient a choisi de se faire évaluer et traiter au Mexique.

[15] 12 mars 2004 : Le TAQ accepte de rembourser les frais engagés pour le traitement d'une tumeur carcinoïde métastatique17. Le patient a passé sept semaines au centre hospitalier universitaire possédant le plus haut degré d'expertise en maladies digestives au Québec. Un diagnostic de tumeur carcinoïde à l'intestin avec métastases hépatiques a été posé. Le patient a été informé que son pronostic de survie était évalué à 50\% après cinq ans. Aucun plan de traitement n'a été envisagé, le patient ayant été renvoyé aux soins de son médecin de famille. Inquiet et insatisfait, le patient a fait des recherches pour trouver des experts en tumeurs endocrines. Il a été informé de l'existence, en France, d'une équipe multidisciplinaire spécialisée dans ce domaine. Il s'y est rendu et a été traité. Ses chances de survie ont alors été évaluées de 80\% à 90\% en cinq ans. La Régie a refusé de rembourser les frais engagés au motif que les traitements reçus étaient offerts au Québec ou au Canada. Le critère motivant sa décision est celui de «l'indication médicale particulière basée sur les données probantes» («evidence-based medicine»). La Régie a aussi soutenu que les traitements ont été donnés à titre expérimental. Le TAQ a réfuté cette allégation. De plus, il estime qu'il n'y a pas lieu d'assimiler la notion d'«evidence-based medicine» à celle des services médicalement requis. Selon le TAQ, on ne peut insinuer que les recommandations des médecins du Québec reposent sur les critères de l'«evidence-based medicine» alors que celles des médecins français en auraient fait fi. La documentation médicale est souvent à la remorque de l'expertise acquise dans les centres hospitaliers se spécialisant dans le traitement d'une pathologie. Le TAQ considère que tant les soins que les services reçus par le patient étaient médicalement requis. Quant à savoir si les soins étaient offerts au Québec ou au Canada, il souligne l'importance de distinguer la notion de soins de celle de services puisque, dans le système de santé du Québec, l'accès aux soins est tributaire de la disponibilité des services. Le patient avait été hospitalisé à compter du 21 mars 2001. Or, en dépit de toutes ses démarches, ce n'est que neuf mois plus tard qu'il a pu être examiné par le seul gastro-entérologue reconnu comme ayant un intérêt pour le traitement des tumeurs carcinoïdes. Un mois après cette rencontre, son cas a été évalué par une équipe multidisciplinaire et une rencontre avec un chirurgien lui a été offerte pour évaluer la possibilité d'une intervention chirurgicale. À cette époque, il ne savait toujours pas si une telle approche serait retenue et, si oui, quel en était le taux de réussite. Le TAQ indique que ce bilan parle de lui-même et ne correspond pas au profil des services considérés comme médicalement requis pour assurer des soins appropriés au traitement de son cas. La preuve démontre également que l'on ne dispose pas au Québec des services permettant une approche multidisciplinaire collégiale de haut niveau d'expertise en matière de tumeurs carcinoïdes métastatiques. Le traitement reçu en France n'a jamais été donné ici en matière de tumeur carcinoïde. Dans les faits, ce traitement particulier n'était pas offert au Québec.

[16] 22 juillet 2004 : Le TAQ refuse d'accorder l'autorisation de subir une tomographie par émission de positons (PET Scan) aux États-Unis18. La patiente souffre d'un cancer. Son médecin lui a expliqué qu'elle devait passer un PET Scan rapidement, que le seul appareil disponible au Québec se trouvait à Sherbrooke et que le délai d'attente était trop long. La patiente a donc fait des arrangements pour avoir cet examen rapidement aux États-Unis. Dans un premier temps, le TAQ remarque que la Régie a reçu la demande d'autorisation après l'examen. Il indique ensuite que le médecin de la patiente semblait ignorer la toute récente disponibilité d'un PET Scan à Montréal. Il estime que la situation médicale de la patiente était certes urgente mais que le médecin aurait pu faire une demande de PET Scan urgent au moins à Sherbrooke, d'où il aurait peut-être été dirigé à Montréal. Enfin, le PET Scan obtenu par la patiente a été réalisé en clinique privée. Or, le Règlement d'application de la Loi sur l'assurance maladie considère le PET Scan comme un service assuré aux fins de la loi uniquement s'il est effectué dans un centre hospitalier. Le TAQ est d'avis que la situation de la patiente était certainement difficile mais que là n'est pas la question. Il s'agit plutôt du respect de la loi et du règlement applicables.

[17] 14 septembre 2004 : Le TAQ accepte de rembourser les frais reliés à une radiochirurgie au couteau gamma19. Le patient avait perdu la vision de l'oeil droit en raison d'une tumeur qui menaçait le nerf optique gauche. Un neurochirurgien des États-Unis appelé en consultation et utilisant la technologie du couteau gamma a indiqué que seule cette méthode était indiquée pour enlever la tumeur. Le patient a demandé à la Régie l'autorisation de se rendre aux États-Unis pour subir la chirurgie proposée. Il a joint à sa demande des lettres de deux neurochirurgiens attestant la nécessité du traitement. La Régie a rejeté sa demande au motif que la tumeur pouvait tout aussi efficacement être traitée au Québec. La Régie a aussi soutenu que la demande d'autorisation n'était pas appuyée par deux médecins spécialistes en radiochirurgie, soit des radio-oncologues. À ce dernier argument, le TAQ répond que le domaine des tumeurs cérébrales comme celle en l'espèce relève précisément de la compétence des neurochirurgiens. De plus, le Règlement d'application de la Loi sur l'assurance maladie n'exige pas que les médecins appuyant la demande soient des spécialistes dans le traitement recherché : il suffit qu'ils possèdent une expertise dans le domaine en question. Quant au traitement comme tel, le TAQ conclut que celui offert au Québec n'offrait pas les garanties de qualité et de précision nécessaires alors que la technique du couteau gamma représentait un traitement approprié pouvant offrir au patient la précision requise et d'excellentes chances de sauvegarder son nerf optique. De plus, selon le TAQ, la très vaste expérience du neurochirurgien ayant effectué l'intervention est unique et constitue un facteur à considérer.

[18] 27 octobre 2004 : Le TAQ refuse de rembourser les frais reliés à une chirurgie pour un cancer du côlon avec des métastases au foie20. Le patient s'est fait opérer à New York. Le TAQ indique qu'il n'y a jamais eu de véritable urgence dans cette affaire. Un cancer métastatique présent depuis au moins deux ou trois ans n'a pas à être opéré dans le délai le plus court possible. Un mois entre la découverte du cancer et la chirurgie constitue un délai de routine. Le fait que la métastase soit grosse ne change rien à l'urgence ni à la survie. Si le patient est allé aux États-Unis, c'était davantage une question de choix de mode opératoire qu'à cause de l'urgence de son cas. Par ailleurs, le TAQ rappelle qu'aucun médecin ayant une compétence particulière dans ce type de maladie ne lui a recommandé d'aller se faire traiter aux États-Unis. Enfin, il estime que le service proposé aux États-Unis était disponible au Canada et au Québec. Le TAQ conclut donc qu'il s'agit d'une simple question de choix de technique chirurgicale de la part du patient.

[19] 24 novembre 2004 : Le TAQ refuse de rembourser des frais engagés pour une mandibulectomie partielle effectuée à Miami21. Le patient était aux prises avec une ostéomyélite de la mandibule à ce point importante que son chirurgien ne se sentait pas capable de procéder lui-même à l'intervention de façon sécuritaire. Il lui a donc recommandé un chirurgien de Miami, qui l'a effectivement traité. Le TAQ est d'avis que le chirurgien du patient, au courant qu'il existait deux équipes particulièrement compétentes au Québec en matière de chirurgie maxillo-faciale dans les cas les plus complexes, a cependant jugé que ces équipes ne pouvaient s'occuper du cas du patient. Le spécialiste a donc envoyé celui-ci au chirurgien de Miami. Il n'avait pas à agir aussi rapidement. Il aurait dû se renseigner sur d'autres possibilités. Le choix de Miami ne découle pas d'une urgence, mais plutôt de la méconnaissance du chirurgien traitant des ressources disponibles dans nos milieux pour les mêmes services ou de l'idée qu'il se faisait de la qualité inférieure des services offerts au Québec par rapport à ceux fournis aux États-Unis. Par ailleurs, les services reçus n'ont pas fait l'objet d'une demande préalable à la Régie. Cette demande aurait dû venir de deux chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux possédant une expertise relativement à la maladie du patient. Cette absence de recommandation médicale n'était pas due à l'urgence. Enfin, contrairement à ce que le chirurgien traitant a soutenu, les mêmes services étaient offerts au Québec. Le fait de s'adresser à quelqu'un que l'on croit être le meilleur au monde dans un domaine ne donne pas droit au remboursement des frais engagés hors du Québec ou du Canada. Que les chirurgiens traitants soient d'avis qu'il s'agit d'un cas unique ou jamais vu en carrière est sans incidence. Malgré la rareté relative du cas du patient, il ne s'agissait pas d'un problème médical unique permettant de modifier les conditions d'urgence, de consultation préalable et de non-disponibilité des services.

[20] 10 février 2005 : Le TAQ refuse de rembourser les frais reliés au traitement d'un cancer de la prostate22. Le patient était sur une liste d'attente pour être traité au Québec lorsque son cancer est passé du stade 6 au stade 7. Un autre type de traitement lui a alors été proposé. Un médecin lui a également parlé d'un traitement offert à Atlanta. Le patient, qui avait commencé des recherches au sujet des différents traitements selon les grades du cancer, a lu sur la méthode employée à Atlanta. Il s'y est rendu pour y être traité. Le TAQ soutient que l'absence d'autorisation préalable pourrait à elle seule justifier le rejet du recours. Cependant, étant donné que, dans certains cas, une personne pourrait avoir été dans l'impossibilité d'obtenir cette autorisation préalable, le TAQ consent à examiner les autres éléments pertinents, à savoir l'urgence des soins et la disponibilité des services au Québec. Le TAQ souligne que le patient, en voyant passer son cancer du niveau 6 au niveau 7, a conclu que ce dernier stade représentait un risque élevé. Cette conclusion n'est pas corroborée par un radio-oncologue entendu à l'audience. Devant ces deux opinions, il faut accorder prépondérance à l'expert. Tous les médecins entendus sont d'accord pour affirmer que le patient pouvait facilement être traité au Québec pour son cancer de la prostate, qu'il soit du stade 6 ou 7, et ce, avec d'aussi bonnes chances de succès et d'aussi faibles risques d'effets secondaires que n'importe où aux États-Unis, y compris à la clinique d'Atlanta. Le TAQ considère donc que les services spécialisés requis par l'état de santé du patient étaient disponibles au Québec. Ils n'étaient pas exactement semblables à ceux qu'il a reçus, mais ils étaient aussi spécialisés et correspondaient à ses besoins.

4. Analyse

[21] La conclusion de Stein était la suivante : un délai inacceptable pour le traitement d'une maladie équivaut à une non-disponibilité des soins. Compte tenu des délais d'attente que présente actuellement le système de santé québécois, ce jugement aurait pu avoir une très grande portée. La revue de la jurisprudence montre que tel n'a pas été le cas.

[22] Très peu de décisions acceptent de rembourser des soins obtenus hors Québec, alors que de nombreux motifs plus ou moins éloignés du cadre habituel «absence d'urgence/disponibilité des soins au Québec» sont avancés pour justifier un refus. Parmi ces motifs, retenus ou non par le TAQ, il faut citer l'absence d'autorisation préalable, l'erreur du médecin traitant, le critère de l'«evidence-based-medicine25», l'expertise des médecins ayant signé la demande d'autorisation de soins à l'extérieur26 et le caractère expérimental des traitements27. Certains de ces motifs méritent de plus amples commentaires.

[23] En ce qui concerne l'absence d'autorisation préalable, il apparaît superfétatoire de soulever ce motif puisque28 : «[...] la non-autorisation préalable par le ministre ne constitue certes pas une fin de non-recevoir. En effet, lorsqu'il y a autorisation préalable par le ministre, on doit comprendre qu'il n'y a pas de litige. Le litige vient précisément du fait que cette autorisation n'a pas été obtenue, la Régie intimée agissant pour le ministre dans cette affaire ayant effectivement refusé le remboursement des frais, d'où le recours.»

[24] Dans certains cas, l'«erreur» du médecin est soulignée pour renforcer le refus de remboursement. Ainsi, un médecin a entretenu des espoirs irréalistes chez une patiente et sa famille en lui conseillant d'aller se faire traiter aux États-Unis puisqu'elle était de toute façon condamnée29. Dans un autre cas, le médecin d'une patiente atteinte d'un cancer ignorait qu'un PET Scan était disponible à Montréal30. De plus, il aurait dû faire une demande en urgence à Sherbrooke, où il y avait un autre appareil, et il aurait alors peut-être été dirigé à Montréal. Finalement, le chirurgien d'un patient aux prises avec une importante ostéomyélite aurait dû savoir qu'il existait deux équipes particulièrement compétentes au Québec en matière de chirurgie maxillo-faciale31. Il n'avait pas à envoyer son patient à l'extérieur aussi rapidement et aurait dû s'informer plus avant. Dans chacun de ces cas, il est possible que les médecins aient commis des erreurs. Cependant, il est regrettable de faire porter l'odieux de celles-ci à des personnes grièvement malades qui, angoissées, se fient tout naturellement aux conseils de leur médecin traitant pour guérir ou être guidées.

[25] La Régie a invoqué le critère de l'«evidence-based medicine» ou l'«indication médicale particulière basée sur les données probantes» pour demander le rejet d'une demande de remboursement32. En gros, elle fait valoir l'absence de preuve scientifique quant au traitement envisagé en France. Le TAQ a rejeté cet argument. La Régie s'est peut-être sentie sur un terrain peu solide dans ce litige et a voulu sortir du cadre «urgence/disponibilité des soins».

[26] Enfin, dans un autre dossier, la Régie a fait valoir que la demande d'autorisation préalable n'avait pas été signée par deux médecins spécialistes en radiochirurgie, soit des radio-oncologues, dans le cas d'un patient atteint d'une tumeur cérébrale33. Le TAQ a répliqué que ce domaine relève de la compétence de neurochirurgiens et que34 : «Si des médecins oeuvrant dans d'autres spécialités peuvent être pertinents dans un cas comme celui en l'espèce, on ne peut certes pas exclure d'emblée la spécialité touchant la neurochirurgie. [...] Faut-il rappeler également que les prescriptions de la réglementation applicable précitée n'exigent pas que les médecins requérants soient des spécialistes dans le traitement recherché. Ce qui est exigé, en effet, c'est que ces médecins possèdent "une expertise dans le domaine concerné par la maladie de la personne au bénéfice de laquelle l'autorisation est demandée".»

[27] Par ailleurs, le choix du patient d'aller se faire soigner à l'étranger est le motif le plus souvent invoqué pour justifier le refus de remboursement35. Effectivement, des patients semblent avoir plus confiance dans le système de santé américain que dans celui du Québec. Toutefois, cela n'est pas toujours aussi simple. Lorsqu'une personne est grièvement malade, elle cherche toutes les solutions possibles pour s'en sortir. Ainsi, on peut lire dans une décision36 : «Le Tribunal ne peut retenir les arguments de l'intimée à l'effet que c'est un choix personnel qu'a fait le requérant de se faire traiter en France alors que toutes les ressources étaient disponibles ici. Selon le Tribunal, c'est plutôt en désespoir de cause que celui-ci a décidé, malgré la situation financière difficile qu'il vivait à l'époque, de se rendre en France. Ce choix est selon le Tribunal légitime dans le contexte. En effet, on lui offrait une approche reconnue comme pouvant augmenter ses chances de survie qui, de plus, serait effectuée par une équipe chirurgicale dont, non seulement l'expertise en ce domaine est non contestée mais qui a développé et éprouvé la technique chirurgicale proposée, alors qu'après plusieurs mois de démarche, la seule option qu'on lui avait offerte ici était palliative. De plus, les délais ne peuvent être traités comme une question abstraite dans ce type de problématique.»

[28] Si, dans ce dernier cas, le TAQ reconnaît l'importance de la question du délai pour obtenir un traitement, sa position n'est pas toujours aussi favorable. Ainsi, dans une autre décision où un avocat soutenait que la patiente, atteinte d'un cancer, n'aurait pu obtenir au Québec les services urgents que requérait son état en raison des listes d'attente, le TAQ répond que «les patients qui requièrent des soins urgents les obtiennent immédiatement37».

[29] Dans une autre affaire38, le TAQ a reconnu que, dans les cas de cancers : «Il existe toujours une urgence relative à se faire traiter. De plus, quand certaines circonstances font en sorte que le traitement a l'air de retarder, la personne qui est atteinte d'un cancer devient de plus en plus anxieuse et, plus le temps passe, plus il est impérieux que les choses finissent par aboutir.» Malgré cela, le TAQ a considéré qu'il n'y avait pas urgence. Il a retenu le fait que le patient s'était informé et avait fait des recherches pour trouver un traitement approprié à son cas. «[L]e requérant, quoique inquiet, n'apparaît pas comme un homme qui a semblé dépassé par une urgence. Il a lu énormément sur sa maladie. Il a consulté beaucoup de médecins. Il s'est renseigné auprès de patients qui avaient déjà passé par le même problème que lui. Bref, il s'est comporté comme un homme qui était complètement maître de ses actions et qui n'était pas du tout forcé de s'en aller précipitamment aux États-Unis pour se faire traiter. Lorsqu'il a choisi de le faire, c'était après avoir énormément lu et mûrement réfléchi39.» Or, il est bon de rappeler que M. Stein, voyant s'écouler un temps précieux, avait lui aussi effectué des recherches afin de trouver un hôpital pouvant le traiter dans les plus brefs délais.

[30] Une autre décision traitant du choix du patient mérite de plus amples commentaires. On peut se demander si le patient, qui a finalement été opéré au Mexique pour une névralgie du trijumeau, avait le choix d'agir comme il l'a fait40. Il était suivi et prenait des médicaments depuis des années sans résultat pour des céphalées de Horton. Le TAQ a refusé le remboursement aux motifs qu'il était déjà traité ici et que la chirurgie n'était pas urgente puisqu'elle est habituellement pratiquée à la suite de l'échec d'un traitement par médicaments. Encore aurait-il fallu que le patient ait fait l'objet du bon diagnostic et qu'il ait reçu des médicaments en conséquence.

[31] Par ailleurs, le TAQ s'est inspiré de Stein pour rendre une décision acceptant de rembourser des soins reçus à l'étranger41. Ainsi, il a conclu que, dans la vie concrète d'une personne dont la condition est critique, il n'y a pas de temps à perdre pour savoir si, ailleurs au Canada, il y a un médecin qui pourrait tenter le même traitement que celui proposé aux États-Unis. Selon lui, cela ne constitue pas un motif pour recourir à la solution américaine à la moindre alerte, mais une telle considération fait également partie de la réalité concrète de la disponibilité des services médicaux.

Conclusion

[32] Les juges majoritaires dans Chaoulli ont déclaré que42 : «Le recours aux soins à l'étranger est ponctuel et limité à des situations de crise.» Ils n'ont pas tort. Comme mentionné plus haut, Stein n'a pas eu l'effet escompté. Selon les juges minoritaires dans cette affaire Chaoulli43 : «Si [...] cette soupape est utilisée trop parcimonieusement, les tribunaux demeurent là pour veiller, de manière ponctuelle, au respect des droits des patients touchés par cette décision.» «[C]e type de remède individuel apporte un élément de souplesse important lorsqu'on l'emploie correctement44.» Le remboursement des soins reçus hors Québec, une soupape? Dans l'état actuel des choses, ce n'est assurément pas le cas.


Rédigé le 2005-08-30

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1 (C.S. Can., 2005-06-09), 2005 CSC 35, SOQUIJ AZ-50317608, J.E. 2005-1144.
2L.R.Q., c. C-12.
3 Voir supra, note 1, paragr. 224.
4 (C.S., 1999-08-05), SOQUIJ AZ-99021819, J.E. 99-1686, [1999] R.J.Q. 2416.
5 L.R.Q., c. A-29.
6 R.R.Q. 1981, c. A-29, r. 1.
7 L.R.Q., c. A-28.
8R.R.Q. 1981, c. A-28, r. 1.
9 (C.S., 2000-03-28), SOQUIJ AZ-00021431, J.E. 2000-888.
10Affaires sociales -- 392 (T.A.Q., 1999-12-20), SOQUIJ AZ-50069156, T.A.Q.E. 2000AD-36, [2000] T.A.Q. 259 (rés.).
11 Affaires sociales -- 563 (T.A.Q., 2000-08-29), SOQUIJ AZ-50080764, T.A.Q.E. 2000AD-305, [2000] T.A.Q. 933.
12M.B. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2001-02-13), SOQUIJ AZ-50086967, T.A.Q.E. 2001AD-161, [2001] T.A.Q. 236.
13F.L. (Succession de) c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2001-08-21), SOQUIJ AZ-50105432, T.A.Q.E. 2001AD-305, [2001] T.A.Q. 1020.
14 A.R. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2001-12-18), SOQUIJ AZ-50128096, T.A.Q.E. 2002AD-172, [2002] T.A.Q. 287 (rés.).
15 S.B. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2002-03-19), SOQUIJ AZ-50142856, T.A.Q.E. 2002AD-238, [2002] T.A.Q. 948 (rés.).
16 Y.D. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2003-01-07), SOQUIJ AZ-50163175, T.A.Q.E. 2003AD-47, [2003] T.A.Q. 14.
17 R.C. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2004-03-12), SOQUIJ AZ-50232122, T.A.Q.E. 2004AD-92, [2004] T.A.Q. 315 (rés.).
18 H.S. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2004-07-22), SOQUIJ AZ-50270143, T.A.Q.E. 2004AD-231, [2004] T.A.Q. 826.
19 B.G. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2004-09-14), SOQUIJ AZ-50275792, T.A.Q.E. 2004AD-288, [2004] T.A.Q. 1060 (rés.).
20S.R. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2004-10-27), SOQUIJ AZ-50283297, T.A.Q.E. 2004AD-383, [2004] T.A.Q. 1080 (rés.).
21D.C. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2004-11-24), SOQUIJ AZ-50288554, T.A.Q.E. 2004AD-384, [2004] T.A.Q. 1094 (rés.).
22 P.S. c. Régie de l'assurance maladie du Québec (T.A.Q., 2005-02-10), SOQUIJ AZ-50305563, T.A.Q.E. 2005AD-103, [2005] T.A.Q. 262 (rés.)
23 Voir supra, notes 12, 14, 16, 18, 19, 20 et 21.
24 Voir supra, notes 13, 18 et 21.
25 Voir supra, note 17.
26 Voir supra, note 18.
27 Voir supra, notes 14 et 17.
28 Voir supra, note 12, paragr. 40.
29 Voir supra, note 13.
30 Voir supra, note 18.
31 Voir supra, note 21.
32 Voir supra, note 17.
33 Voir supra, note 19.
34 Id. , paragr. 46 et 47.
35 Voir supra, notes 11, 15, 16, 20, 21 et 22.
36 Voir supra, note 17, paragr. 200-201.
37 Voir supra, note 11, paragr. 29.
38 Voir supra, note 22, paragr. 46.
39 Voir supra, note 22, paragr. 49.
40 Voir supra, note 16.
41 Voir supra, note 12.
42 Voir supra, note 1, paragr. 44.
43 Voir supra, note 1, paragr. 264.
44 Voir supra, note 1, paragr. 224.

Comment citer cet article

Allard, Lucie. «Le remboursement des soins médicaux obtenus hors Québec : une soupape?», 13 septembre 2005.
http://soquij.qc.ca/fr/ressources-pour-tous/articles/le-remboursement-des-soins-medicaux-obtenus-hors-quebec-une-soupape

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